SPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA: QUALI EVIDENZE?

La prima splenectomia laparoscopica fu eseguita nel 1991 da Delaitre e Maignien [1] e da allora l'approccio mini-invasivo è stato velocemente adottato a livello internazionale, divenendo attualmente l'approccio standard nella maggioranza dei casi di splenectomia. Tuttavia in letteratura viene riportato un solo studio prospettico randomizzato [2] che mette a confronto la splenectomia open e quella laparoscopica: la maggior parte degli studi infatti sono non randomizzati, anche se prospettici, e pochi superano il centinaio di casi analizzati [3]. Questi studi dimostrano che anche per la splenectomia valgono tutti i vantaggi della laparoscopia, inclusi la riduzione della degenza e del dolore post-operatorio, nonostante ciò alcuni aspetti sono ancora da chiarire. Scopo del presente lavoro è stato quello di valutare e analizzare le evidenze presenti in letteratura riguardo la splenectomia laparoscopica.Indicazioni alla splenectomia laparoscopicaLa splenectomia laparoscopica è da preferire all'approccio open per la maggior parte della indicazioni (Raccomandazione di tipo B). La splenectomia è indicata per alleviare i sintomi da ipersplenismo, in caso di splenomegalia, inclusa la riduzione della eliminazione degli elementi corpuscolati del sangue, la distensione addominale, il senso di ripienezza o la sazietà precoce, oppure in fase di stadiazione di patologia maligna. Le principali indicazioni alla splenectomia sono illustrate nella Tabella 1. Tra le malattie ematologiche benigne la condizione in cui più frequentemente trova indicazione la splenectomia è la porpora trombocitopenica autoimmune, seguita dalla forma HIV correlata, l'anemia emolitica e la sferocitosi. La splenectomia laparoscopica risulta sicura ed efficace nella remissione completa o parziale della porpora trombocitopenica autoimmune [4] (livello di evidenza 3).La splenectomia laparoscopica è indicata anche per patologie maligne di tipo ematopoietico, quali i disordini mieloproliferativi, malattie linfoproliferative come la leucemia linfocitica cronica, leucemia a cellule capellute, linfoma splenico [5, 6] (livello di evidenza 4). Le neoplasie maligne primarie della milza sono rare e comprendono principalmente il linfoangiosarcoma e l'emangiosarcoma, mentre sede di metastasi a livello splenico sono il melanoma o il carcinoma ovarico. I tutti questi casi è necessario che l'organo venga asportato integro per l'esame anatomopatologico; pertanto è necessaria un'incisione di 8-10 cm per l'estrazione del pezzo, o se è stata utilizzata la tecnica hand-assisted è possibile sfruttare l'hand-port per estrarre la milza [7].La splenectomia laparoscopica è indicata anche in caso di cisti splenica parassitarie e non (Raccomandazione di tipo C). In particolare vanno trattare le cisti non parassitarie con diametro superiore a 5 cm, se sintomatiche o complicate [8] e in questi caso il trattamento dovrebbe essere spleen-preserving, mediante resezione splenica, cistectomia o decapsulazione [8].Tabella 1 Indicazioni alla splenectomia laparoscopicaPorpora trombocitopenica autoimmunePorpora trombocitopenica HIV correlataAnemia emolitica autoimmuneSferocitosiLinfoma Hodgkin e non HodgkinMielofibrosiLeucemia linfocitica cronicaLeucemia a cellule capelluteLeucemia mieloide cronicaSplenomegalia sintomaticaNeoplasia splenicaCisti parassitaria e non parassitariaPorpora trombotica trombocitopenicaIpersplenismo (idiopatico, ipertensione portale)Splenectomia laparoscopica e splenomegaliaLa dimensioni della milza devono essere riferite al suo diametro massimo e pertanto per splenomegalia si intende una milza il cui diametro massimo supera i 15 cm, dimensioni superiori a 20 cm indicano invece una splenomegalia massiva [3]. Anche in caso di splenomegalia l'approccio laparoscopico è da preferire a quello open (Raccomandazione di tipo B). Tuttavia confrontando i pazienti splenomegalici con quelli con milze normali, i primi sono gravati da un maggior tasso di complicanze perioperatorie e da una maggiore incidenza di conversione [9] (livello di evidenza 2).Nei casi di splenomegalia massiva è indicato l'approccio laparoscopico solo se hand-assisted o la chirurgia open di principio (raccomandazione di tipo C). Le ragioni di ciò risiedono nel fatto che le notevoli dimensioni della milza rendono particolarmente difficoltosa la laparoscopia, innanzitutto perché lo spazio di lavoro intraddominale risulta notevolmente ridotto, con difficoltà sia nella manipolazione che nell'estrazione dell'organo.La splenectomia laparoscopica hand-assisted è quindi un valido approccio da tenere in considerazione prima della conversione in chirurgia open (raccomandazione di tipo B).Controindicazioni alla splenectomia laparoscopicaLa principale controindicazione alla splenectomia laparoscopica è l'ipertensione portale (Raccomandazione di tipo C). Infatti in un lavoro in cui sono stati analizzati i fattori di rischio per sanguinamento in corso di splenectomia laparoscopica, è stato dimostrato che l'ipertensione portale e la classe di Child sono fattori di rischio indipendenti [10] (livello di evidenza 4).Con la diffusione della chirurgia bariatrica per via laparoscopica, l'obesità non può più essere considerata una controindicazione alla splenectomia laparoscopica, anzi l'approccio mini-invasivo dovrebbe essere preferito per i benefici maggiori che si ottengono nei pazienti obesi (Raccomandazione di tipo C). Confrontando pazienti sottoposti a splenectomia laparoscopica con BMI inferiore o superiore a 30 non sono state riscontrate differenze statisticamente significative in termini di perdite ematiche, tempi operatori e di degenza o incidenza di complicanze [11] (livello di evidenza 3).L'età avanzata non costituisce una controindicazione alla splenectomia laparoscopica (Raccomandazione di tipo B), in quanto non l'età ma la presenza di comorbilità e quindi l'ASA score, influenzano fortemente il successo della chirurgia [12] (livello di evidenza 2).Nelle pazienti in stato di gravidanza la splenectomia laparoscopica dovrebbe essere posticipata o quantomeno programma all'interno del secondo trimestre (Raccomandazione di tipo C). Inoltre è consigliabile indurre il pneumoperitoneo con tecnica open secondo Hasson al fine di evitare danni all'utero [13].Work-up pre-operatorioI pazienti che devono essere sottoposti a splenectomia laparoscopica vanno indagati pre-operatoriamente mediante ecografia addominale al fine di valutare dimensioni e volume della milza (Raccomandazione di tipo B). L'ecografia permette inoltre di valutare la presenza di patologie concomitanti quali la litiasi della colecisti [14]. In casi di dubbia malignità e quando vi sia il sospetto di milza accessorie è indicata la TC a strato sottile (Raccomandazione di tipo C). È stato dimostrato infatti che la TC ha una sensibilità del 100% nel predire il numero e la sede di milza accessorie [15] (livello di evidenza 3).Nei casi di trombocitopenia autoimmnune è consigliabile raggiungere valori pre-operatori di piastrinemia superiori a 50 x 103/ml, in quanto valori al di sotto di 20 x 103/ml sono associati a una maggior incidenza di complicanze (Raccomandazione di tipo C). Pertanto nei casi con conta piastrica <20x103/ml si consiglia il trattamento pre-operatorio con prednisone cosi da raggiungere valori superiori a 50 x 103/ml, o in alternativa l'infusione di pappa piastrinica dopo la legatura del peduncolo splenico (livello di evidenza 4) [16]. Alcuni Autori hanno proposto l'uso dell'embolizzazione dell'arteria splenica preoperatoriamente così da ridurre il rischio emorragico nei pazienti fortemente piastrinopenici [17], ma attualmente il suo uso di routine non è raccomandato (Raccomandazione di tipo C).Nel management perioperatorio dei pazienti da sottoporre a splenectomia è inoltre raccomandata sia la vaccinazione contro microrganismi capsulati (meningococco, pneumococco e H. influenzae) 2 settimane prima dell'intervento, al fine di prevenire l'OPSI (Overwhelming PostSplenectomy Infection), sia l'antibiotico profilassi all'induzione dell'anestesia (Raccomandazione di tipo C). L'OPSI rappresenta la complicanza a lungo termine più severa dopo splenectomia, infatti pur avendo un incidenza molto bassa, del 3,2%, è gravata da una mortalità estremamente alta, pari al 40-50% [18].Aspetti tecniciLa splenectomia laparoscopica può essere eseguita in qualsiasi sala operatoria equipaggiata per chirurgia laparoscopica. La tecnica prevede il posizionamento di 3-4 trocar di cui 2-3 di 10-12 mm e i rimanenti da 5 mm. Le ottiche a 30-45° sono da preferire a quella a 0°. La posizione del paziente più utilizzata è quella laterale a 90° come descritta da Park [19], anche se altrettanto validi sono gli approcci semilaterale e supino, che andranno scelti anche in relazione alla preferenza del chirurgo, le dimensioni della milza, le caratteristiche del paziente e la necessità di procedure concomitanti (Raccomandazione di tipo B). Pertanto l'approccio anteriore con paziente supino è indicato in caso si debbano eseguire altre procedure quali colecistectomia, biopsie linfonodali, o biopsie di altri organi. La posizione semilaterale viene utilizzata nelle prime fasi in quanto permette un accesso più agevole ai vasi gastrici brevi, tuttavia la posizione a laterale 90° è quella che grazie alla caduta per gravità dei visceri facilita la dissezione dei ligamenti e delle strutture ilari, e permette una buona visualizzazione della coda del pancreas [20, 21]. L'uso di device quali le pinze bipolari, le suturatrici vascolari e le pinze a ultrasuoni, facilitano l'emostasi e il controllo vascolare in corso di splenectomia laparoscopica; pertanto il loro utilizzo è raccomandato (Raccomandazione di tipo B). Tuttavia per il controllo e la sezione dei vasi ilari non vi sono raccomandazioni anche se vi sono studi a bassa evidenza che hanno evidenziato come sistemi sigillanti vascolari quali il Ligasure TM (Covidien, Boulder, CO) possono essere utilizzati anche per i vasi ilari [22] (livello di evidenza 5).ConclusioniLa splenectomia rappresenta uno dei pochi esempi in chirurgia in cui l'approccio laparoscopico è stato ampiamente accettato nonostante le poche evidenze scientifiche presenti in letteratura. Le ragioni e i modi in cui si sia verificato questo evento sono poco chiari, ma attualmente è irrilevante andarle a ricercare in quanto la splenectomia laparoscopica rappresenta l'approccio standard nella maggior parte dei casi in elezione. Attualmente, infatti, un trial prospettico randomizzato open vs laparoscopia è eticamente giustificato solo nelle splenomegalie o in presenza di comorbilità come l'ipertensione portale [3]. Altri argomenti da sottoporre a trial di ricerca potrebbero riguardare l'antibiotico profilassi, aspetti tecnici come la posizione del paziente e l'uso di device e nuove tecnologie.Bibliografia Delaitre B, Maignien B (1991) Splenectomy by the laparoscopic approach. Report of a case. Presse Med 20:2263 Konstadoulakis MM, Lagoudianakis E, Antonakis PT et al (2006) Laparoscopic versus open splenectomy in patients with beta thalassemia major. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 16:5-8 Habermalz B, Sauerland S, Decker G et al (2008) Laparoscopic splenectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surg Endosc 22:821-848 Knauer EM, Ailawadi G, Yahanda A et al (2003) 101 laparoscopic splenectomies for the treatment of benign and malignant hematologic disorders. Am J Surg 186:500-504 Casaccia M, Torelli P, Squarcia S et al (2006) Laparoscopic splenectomy for hematologic diseases: a preliminary analysis performed on the Italian Registry of Laparoscopic Surgery of the Spleen(IRLSS). Surg Endosc 20:1214-1220 Boddy AP, Mahon D, Rhodes M (2006) Does open surgery continue to have a role in elective splenectomy? Surg Endosc 20:1094-1098 Heniford BT, Matthews BD, Answini GA et al (2000) Laparoscopic splenectomy for malignant diseases. Semin Laparosc Surg 7:93-100 Mertens J, Penninckx F, DeWever I et al (2007) Long-term outcome after surgical treatment of nonparasitic splenic cysts. Surg Endosc 21:206-208 Pugliese R, Sansonna F, Scandroglio I et al (2006) Laparoscopic splenectomy: a retrospective review of 75 cases. Int Surg 91:82-86 Ohta M, Nishizaki T, Matsumoto T et al (2005) Analysis of risk factors for massive intraoperative bleeding during laparoscopic splenectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 12:433-437 Dominguez EP, Choi YU, Scott BG et al (2007) Impact of morbid obesity on outcome of laparoscopic splenectomy. Surg Endosc 21:422-426 Kavic SM, Segan RD, Park AE (2005) Laparoscopic splenectomy in the elderly: a morbid procedure? Surg Endosc 19:1561-1564 Weiss CA III, Kavic SM, Adrales GL et al (2005) Laparoscopic splenectomy: what barriers remain? Surg Innov 12:23-29 Katkhouda N, Manhas S, Umbach TW et al (2001) Laparoscopic splenectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 11:383-390 Napoli A, Catalano C, Silecchia G et al (2004) Laparoscopic splenectomy: multidetector row CT for preoperative evaluation. Radiology 232:361-367 Keidar A, Sagi B, Szold A (2003) Laparoscopic splenectomy for immune thrombocytopenic purpura in patients with severe refractory thrombocytopenia. Pathophysiol Haemost Thromb 33:116119 Poulin EC, Mamazza J, Schlachta CM (1998) Splenic artery embolization before laparoscopic splenectomy. An up-date. Surg End 12:870-875 Bisharat N, Omari H, Lavi I et al (2001) Risk of infection and death among postsplenectomy patients. J Infect 43:182-186 Park A, Gagner M, Pomp A (1997) The lateral approach to laparoscopic splenectomy. Am J Surg 173:126-130 Szold A, Sagi B, Merhav H, Klausner JM (1998) Optimizing laparoscopic splenectomy: technical details and experience in 59 patients. Surg Endosc 12:1078-1081 Nageli J, Lange J (1997) Indications, technique, and outcome of laparoscopic splenectomy. Ther Umsch 54:510-514 Machado NO, Al Kindy N, Chopra PJ (2010) Laparoscopic splenectomy using Ligasure. JSLS 14:547-552