Trauma epatico: decision making ed esperienza clinica 145 casi

OBIETTIVI Nei pazienti con trauma addominale, il fegato è il secondo organo coinvolto e le lesioni del fegato possono coinvolgere non solo il parenchima, ma anche la vena cava e le vie biliari, aumentando problematiche di decision making. Nell’ultimo ventennio, un trend sempre più conservativo rispetto ad un approccio chirurgico ha indotto sempre più ad un trattamento non operativo (TNO). Gli autori hanno voluto analizzare l’esperienza clinica con i pazienti politraumatizzati focalizzandola sul trauma epatico. Lo scopo è stato proprio quello di analizzare l’evoluzione del trattamento e del TNO, la tipologia, la classificazione e sede delle lesioni epatiche ed eventuali risvolti clinici sul trattamento e in definitiva la validità del decision making sviluppato in relazione ai risultati clinici. MATERIALI E METODI Sono stati analizzati prospetticamente tutti i pazienti con trauma epatico considerando la gravità (OIS) della lesione, la mortalità, la morbilità, le lesioni concomitanti associate, il ricorso ad emotrasfusioni, le complicanze. È stato analizzato anche il risultato clinico in relazione alla scelta terapeutica iniziale TNO/chirurgia. RISULTATI Sono stati valutati 145 pazienti politraumatizzati con lesioni epatiche, di questi 86(59,3%) sono stati trattati con TNO e 59(40,7%) con intervento chirurgico. Le lesioni epatiche riscontrate più frequentemente corrispondono al 3°grado OIS (40%), seguono 2°grado (22%), 4°grado (20%), 1° e 5° grado (8%), e infine 6° grado (meno dell’1%). Il 14% dei pazienti aveva un trauma isolato del fegato mentre l’86% aveva lesioni associate di cui il 53% ossee. L’analisi di sede mostra che i segmenti più frequentemente coinvolti sono stati il 7°(48%) il 5° e 6°(40%) con la stessa frequenza mentre il meno coinvolto è stato il 1°(7,5%). Le lesioni epatiche hanno coinvolto tutti i segmenti epatici in 11(4,1%) pazienti mentre in 38(26,2%) la lesione aveva coinvolto solo un segmento. Il TNO è stato applicato più frequentemente per le lesioni centrali. Sono state necessarie emotrasfusioni soltanto in 18 pazienti. Si sono verificati 15 decessi per complicanze extraepatiche nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico. L mortalità è stata nulla nei pazienti sottoposti a TNO. CONCLUSIONI Dal presente studio si evince che l’esperienza clinica sviluppata con protocolli specifici ha migliorato notevolmente i risultati complessivi e che quindi il processo di decision making utilizzato nell’ambito delle linee guida è altamente efficace nell’ottimizzare la scelta terapeutica iniziale tra TNO e chirurgia. L’analisi dettagliata del grado di lesione, della sede e della quantità delle lesioni permette di affermare che il decision making sul TNO è stato efficace anche per lesioni di alto grado e diffuse a molti segmenti, anche al di là dei dati e raccomandazioni della letteratura. In conclusione nel trattamento del paziente politraumatizzato con trauma epatico rimane cruciale la scelta clinica iniziale che può fare estendere il TNO anche a pazienti borderline rispetto alle linee-guida.