Sovradosaggio di 4-aminopiridina.

Introduzione Gli Autori riferiscono su di un caso peritale di una donna di 53 anni affetta da Sclerosi Multipla che, a seguito dell’assunzione di un preparato galenico di 4-aminopiridina al dosaggio di 48 mg prescrittole dal Neurologo che l’aveva in cura, andava incontro a crisi epilettiche subentranti (stato di male comiziale) con crisi respiratoria acuta. Materiali e metodi Oggetto della consulenza richiesta dal Magistrato era quello di verificare la sussistenza di eventuali profili di colpa in capo allo Specialista Neurologo che prescrisse la terapia ed in capo al Farmacista che realizzava e consegnava alla paziente il preparato galenico, nonché se l’assunzione di questo avesse determinato pericolo per la vita della paziente e l’instaurarsi nella stessa di postumi invalidanti. A tale scopo si è proceduto ad analisi della documentazione sanitaria ed, avvalendosi della collaborazione di uno Specialista Neurologo con provata esperienza nel trattamento della Sclerosi Multipla, all’esame clinico della perizianda. Considerazioni Medico-Legali I preparati galenici magistrali sono preparati dal farmacista su presentazione di una prescrizione del medico, il quale indica espressamente qualità e quantità di ogni componente per adattare la formulazione alle specifiche necessità del suo paziente, assumendosi in tal modo le responsabilità relative all'efficacia e alla sicurezza della formulazione. Al farmacista compete il controllo della prescrizione medica per quanto riguarda esclusivamente gli aspetti tecnico-farmaceutici (compatibilità, dosaggio, ecc.) e legislativi (rispetto di specifiche norme, divieti, limitazioni, ecc.). Il farmacista è altresì responsabile della qualità delle sostanze utilizzate e della corretta tecnica di preparazione (le sostanze impiegate devono avere i requisiti prescritti nelle relative monografie riportate nella Farmacopea Ufficiale); in particolare il DM 18.11.2003 riportata: il farmacista ha l’obbligo prima dell’esecuzione della preparazione di accertarsi che le dosi prescritte non superino quelle massime consentite dalla tabella 8 F.U. richiedendo se necessario l’assunzione di responsabilità da parte del medico e la sua dichiarazione sull’impiego del prodotto. Il rischio potenziale per convulsioni e altri gravi eventi avversi connesso alla overdose di 4-AP è ampiamente riconosciuto in letteratura da alcuni decenni, e sono descritti molteplici casi di pazienti affetti da Sclerosi Multipla che sviluppano convulsioni dopo trattamento con 4-AP. Le convulsioni possono manifestarsi anche alle dosi raccomandate sia di 4-AP a rilascio immediato che di 4-AP a rilascio prolungato, ed in una recente meta analisi di lavori scientifici fino al 3% dei pazienti presentarono eventi avversi gravi, compresi convulsione e stato confusionale, in corso di trattamento a dosi comprese fra 40 e 100 mg al giorno. Nel caso a noi pervenuto lo specialista neurologo che aveva in cura la paziente prescriveva terapia con “4-aminopiridina 48 mg 1 cp per 2 al giorno”. Tale preparato galenico era ritirato dalla paziente presso una farmacia specializzata. A seguito dell’assunzione della preparazione galenica la paziente andava incontro a grave compromissione del quadro clinico generale con crisi comiziali subentranti, trisma, arresto respiratorio, cianosi periferica e necessità di intubazione oro-tracheale. Tale quadro clinico ha compromesso le funzioni organiche di natura ed entità tali da creare un pregiudizio per la vita del paziente, facendone temere come probabile o imminente la morte. Per quanto attiene la progressione della patologia neurologica successivamente all’assunzione della sostanza, non è stato possibile ravvisare dall’esame clinico e dalla documentazione esaminata un peggioramento della patologia. Tale dato è confermato dalla valutazione EDSS (6.5) successiva all’evento immodificata rispetto alle valutazioni precedenti. Conclusioni Gli Autori hanno ravvisato profili di responsabilità in capo allo specialista Neurologo che prescriveva una formulazione galenica di 4-AP alla dose di 48 mg, quando studi specifici indicano che la preparazione corretta prevede compresse da 4 o 8 mg con il consiglio di non superare la dose massima giornaliera di 20 mg. L’assunzione di dosi maggiori porta infatti a effetti collaterali gravi e ben noti quali appunto l’instaurarsi di uno stato di male epilettico. Pur ammettendo che lo Specialista Neurologo all’atto della prescrizione eseguiva un errore di forma (trascrizione di 48 mg al posto di 4-8 mg), lo stesso aveva l’obbligo di controllare accuratamente la prescrizione farmacologica prima di rilasciarla alla paziente. Responsabilità si è rivelata anche in capo al Farmacista che aveva l’obbligo di controllare il dosaggio del farmaco galenico richiesto, e nel caso di prescrizione in sovradosaggio (come quello in esame) avrebbe dovuto contattare il medico e/o rifiutarsi nell’esecuzione della preparazione farmacologica.