Responsabilità medica in un caso di ischemia critica di arto inferiore.

Introduzione Gli autori riferiscono di un caso riguardante una paziente di anni 50, affetta da Artrite Reumatoide dal 2006, già trattata in passato con immunosoppressori (Idrossiclorochina, Methotrexate, Leflunomide) ed in attuale trattamento con farmaco biologico anti-TNF (Etanercept). A seguito di una sospetta trombosi arterovenosa dell’arto inferiore dx (dopo esame eco-color-doppler) riportava amputazione al 1/3 medio inferiore di coscia. Materiali e metodi Si è proceduto all’analisi della documentazione sanitaria al fine di verificare se si ravvisano profili di condotta colposa a carico dei sanitari che la ebbero in cura. La paziente, in cura presso una struttura pubblica universitaria, in occasione di un controllo ambulatoriale riferiva dolore gravativo al polpaccio e le viene riscontrato cianosi al 1° dito piede dx. Rimandata al domicilio le veniva consigliato esame ecocolordoppler arti inferiori. Effettuato il prescritto accertamento, le veniva riscontrata sospetta trombosi artero-venosa arto inferiore dx e rimandata ulteriormente al domicilio in attesa di ricovero. A distanza di due giorni era ricoverata presso casa di cura accreditata. All’esame obiettivo si evidenziava: “l’estremità distale del piede dx si presenta freddo rispetto al contro laterale, pedidie non ben valutabili”. Successivamente era sottoposta ad arteriografia arti inferiori in cui era riscontrato un grave quadro occlusivo (l’esame evidenziava occlusione a livello di a. poplitea, interossea e tibiale posteriore). Era eseguita PTA (angioplastica percutanea) del tratto occluso e trombolisi per ripristino del flusso a livello della tibiale anteriore occlusa da un embolo. Per circa 4 giorni i sanitari della Casa di Cura si limitavano a trattare la paziente con antidolorifici, senza alcun beneficio, omettendo l’immediato trasferimento verso struttura specializzata. Successivamente era dimessa con diagnosi di uscita “occlusione trombotica acuta della poplitea e tibiale posteriore dell’arto inferiore destro, e trasferita presso il reparto di Chirurgia Vascolare di un P.O. Ivi giunta, si procedeva a primo tentativo di “embolectomia e by-pass femoro-popliteo”. A distanza di circa 24 ore era praticato intervento chirurgico di amputazione III medio/inf coscia per gangrena arto inferiore dx. Risultati Dall’analisi della documentazione sanitaria emergono gravi profili di negligenza e imperizia nell’operato dei sanitari. Si ravvisa condotta imperita e negligente nell’operato del sanitario che eseguiva l’esame eco-color-doppler, poiché di fronte al grave quadro ecografico si limitava a prescrivere terapia con Seleparina e procrastinava il ricovero. Al momento del ricovero la paziente presentava già segni e sintomi evidenti di ischemia critica dell’arto inferiore dx, patologia che avrebbe richiesto intervento chirurgico in urgenza. L’ischemia critica dell’arto, infatti, è una condizione patologia caratterizzata dall’improvvisa interruzione dell’apporto ematico tale da compromettere acutamente la vitalità dei tessuti del territorio colpito. I sintomi principali dell’ischemia acuta sono cinque (“le cinque p” degli autori Anglosassoni): dolore (pain), pallore cutaneo (pallor), assenza dei polsi (pulseleness), parestesia (parestesia) e paralisi (paralysis). All’esame obiettivo l’arto è pallido, marezzato, ipotermico rispetto al controlaterale, con assenza dei polsi a valle dell’ostruzione. In fase avanzata tale quadro clinico è ulteriormente complicato dall’assenza di sensibilità e motilità delle estremità. È importante stabilire precocemente la gravità del quadro. L’ischemia degli arti inferiori è, dunque, un’urgenza medico-chirurgica. Numerosi studi hanno dimostrato infatti che il perdurare dell’ischemia oltre le 3 ore danneggia irreversibilmente l’arto con necrosi cellulare, a livello muscolare e vascolare. Se i circoli collaterali non sono ben sviluppati, la necrosi muscolare e le modificazioni irreversibili compaiono precocemente dopo 4-6 ore dall’ischemia. Se viene praticata opportuna terapia di rivascolarizzazione, si hanno buone probabilità di successo. Viceversa la rivascolarizzazione è considerata inefficace se praticata dopo 8-12 ore dall’ischemia. Conclusioni La condotta dei sanitari risulta gravemente censurabile. Si rileva, infatti, evidente condotta negligente nell’operato del medico che ha effettuato l’esame eco-color doppler per non aver ravvisato l’urgenza nel quadro clinico-strumentale rilevato; condotta negligente l’operato del sanitario che allertato più volte del grave quadro doloroso si limitava a prescrivere terapia antalgica e nell’operato del medico che non ha disposto immediato trasferimento presso struttura specializzata. Il ritardo colposo ha, secondo alto grado di probabilità logica, compromesso irreversibilmente la possibilità di rivascolarizzazione dell’arto inferiore dx con conseguente grave esito invalidante rappresentato dall’amputazione del III medio/inf coscia arto inferiore dx. Nel caso in specie le condotte dei sanitari risultano di certo aggravate se si considera che la perizianda era affetta da Artrite Reumatoide. La patologia artritica ed, a fortiori, le terapia effettuate (Metotrexate ed Enbrel) favoriscono l’insorgenza di manifestazioni tromboemboliche artero-venose.