La monoterapia con Levotiroxina non garantisce l'eutiroidismo in tutti i pazienti atireotici

Context: Levothyroxine monotherapy is the treatment of choice for hypothyroid patients because peripheral T4 to T3 conversion is believed to account for the overall tissue requirement for thyroid hormones. However, there are indirect evidences that this may not be the case in all patients. Objective: To evaluate in a large series of athyreotic patients whether levothyroxine monotherapy can normalize serum thyroid hormones and thyroid-pituitary feedback. Design: Retrospective study. Patients: 1,811 athyreotic patients with normal TSH levels under levothyroxine monotherapy and 3,875 euthyroid controls. Measurements: TSH, FT4 and FT3 concentrations by immunoassays. Results: FT4 levels were significantly higher and FT3 levels were significantly lower (p,0.001 in both cases) in levothyroxine-treated athyreotic patients than in matched euthyroid controls. Among the levothyroxine-treated patients 15.2% had lower serum FT3 and 7.2% had higher serum FT4 compared to euthyroid controls. A wide range of FT3/FT4 ratios indicated a major heterogeneity in the peripheral T3 production capacity in different individuals. The correlation between thyroid hormones and serum TSH levels indicated an abnormal feedback mechanism in levothyroxine-treated patients. Conclusions: Athyreotic patients have a highly heterogeneous T3 production capacity from orally administered levothyroxine. More than 20% of these patients, despite normal TSH levels, do not maintain FT3 or FT4 values in the reference range, reflecting the inadequacy of peripheral deiodination to compensate for the absent T3 secretion. The longterm effects of chronic tissue exposure to abnormal T3/T4 ratio are unknown but a sensitive marker of target organ response to thyroid hormones (serum TSH) suggests that this condition causes an abnormal pituitary response. A more physiological treatment than levothyroxine monotherapy may be required in some hypothyroid patients.

Introduzione: La terapia con levotiroxina (LT4) è, secondo le linee guida, il trattamento di scelta per i pazienti ipotiroidei, poiché si considera che la conversione periferica della T4 in T3 possa ottemperare al generale fabbisogno di ormoni tiroidei dei tessuti. In ogni caso, i pazienti in terapia con LT4 necessitano di concentrazioni maggiori di FT4 per normalizzare i livelli di TSH, esponendo così i tessuti periferici a un rapporto sbilanciato fra FT4 e FT3. Nonostante presentino livelli di TSH normali, alcuni pazienti ipotiroidei in terapia con LT4 lamentano un non perfetto benessere. Scopo dello studio: Valutare se, in pazienti atireotici in monoterapia con LT4, si ottenga la normalizzazione dei livelli di ormoni tiroidei e se la risposta dell asse ormoni tiroidei-ipofisi sia conservata. Pazienti e metodi: Abbiamo valutato retrospettivamente una numerosa serie (1811) di pazienti tiroidectomizzati per carcinoma tiroideo differenziato e trattati con LT4 ad un dosaggio stabile da almeno tre mesi, con TSH nel range di normalità (0.4-4.0 mU/L). Abbiamo paragonato questa popolazione con 3875 soggetti eutiroidei di controllo, visitati presso il nostro Centro per le Tireopatie e con TSH nel range di normalità. I soggetti con TSH <0,4 mU/L o >4,0 mU/L sono stati esclusi nel sospetto di iper- o ipotiroidismo subclinico. In entrambi i gruppi i pazienti trattati con farmaci potenzialmente interferenti con la funzione tiroidea o affetti da patologie croniche sonos stati esclusi, così come, nel gruppo degli eutiroidei, i soggetti con anticorpi AAT e/o AAM positivi o con quadro ecografico suggestivo di tiroidite cronica autoimmune. Tutti i dosaggi sono stati eseguiti presso il laboratorio centrale del nostro presidio ospedaliero. Risultati: I livelli di FT4 erano significativamente più elevate e quelli di FT3 significativamente più bassi nei pazienti atireotici trattati con LT4 rispetto ai controlli eutiroidei di pari età e sesso (p<0.001 in entrambi i casi). Tra i pazienti trattati con LT4, il 15,2% presentava FT3 inferiore alla norma, il 7,2 % mostrava livelli di FT4 superiori al range di normalità. La notevole variabilità del rapporto FT3/FT4 indicava una grande eterogeneità nella capacità di produrre T3 a livello periferico nei diversi individui. Nei pazienti in terapia con LT4, la pendenza della retta di regressione lineare tra TSH e FT4 era maggiore rispetto a quanto osservato negli eutiroidei; negli ipotiroidei si osservava, inoltre, una correlazione fra FT3 e TSH, assente nei soggetti di controllo. Ciò suggerisce che l alterato rapporto FT3/FT4 determini una differente risposta ipofisaria agli ormoni tiroidei. Conclusioni: Nei pazienti atireotici si osserva una grande eterogeneità nella capacità di produrre T3 dalla LT4 somministrata. Più del 20% di questi pazienti, nonostante livelli di TSH nei limiti della norma, non mantiene FT3 o FT4 entro il range di riferimento; è, dunque, verosimile che, in questi soggetti, la desiodazione periferica della LT4 non riesca a compensare l assenza della produzione tiroidea di T3. Gli effetti a lungo termine della esposizione ad un anomalo rapporto T3/T4 non sono noti. Inoltre, nei soggetti in monoterapia con LT4, il feedback ormoni tiroidei-ipofisi risulta alterato, per cui misurare il solo TSH potrebbe non essere sufficiente ad accertare l eutiroidismo.