APPROPRIATEZZA, SICUREZZA ED EFFICACIA A LUNGO TERMINE DI ABLAZIONE TRANSCATETERE EPICARDICA DI TACHICARDIA VENTRICOLARE NELLE CARDIOPATIE STRUTTURALI

Background: Epicardial approach in VT ablation is still regarded as a second-step strategy, due to the risk of complications. In a large, single-center cohort of patients with structural heart disease, we evaluated an operative model indicating epicardial approach in different etiologies, even at the first VT ablation attempt, and report the safety of epicardial procedures with the management of procedure-related complications. Methods: All VT ablation procedures including epicardial approach over a 10-years period were included. First-line epicardial approach (First-Epi) was indicated in ARVC and post-myocarditis VT; in IDCM and post-MI patients, indications resulted from available imaging techniques or 12-lead VT morphology. REDO procedures were set up according to previous mapping findings. The appropriateness of epicardial approach was evaluated considering the rate of effective epicardial ablation. Feasibility, complications and long-term outcome were reported. Results: Four hundred and eighty-eight subjects with a median age of 60 years (IQR 47-65) and of LVEF 41% (IQR 30-55) underwent 626 epicardial VT ablations. Percutaneous access had a success rate of 92.2% and a complication rate of 3.6%. The appropriateness of first-line epicardial approach was 85.4% in ischemic heart disease (IHD), 66.3% in idiopathic dilated cardiomyopathy (IDCM), 93.5% in myocarditis and 92.4% in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC). IDCM independently predicted ineffective epicardial approach (OR 2.8; 1.83-4.3; p<0.001). After a follow-up of 41 months (IQR 19-64), IDCM patients experienced higher rate of recurrences and mortality compared to other etiologies. Conclusions: In patients with VT in the context of structural heart disease epicardial approach is integral part of ablation armamentarium regardless of the etiology with high feasibility and low complication rate in experienced centers. Our data support its use at first ablation attempt in VTs related to ARVC and myocarditis.

Background: Fin dalla sua introduzione negli anni ’90, l’approccio di mappaggio ed ablazione epicardica è diventato una tecnica di riferimento per il trattamento delle tachicardie ventricolari. I criteri di imaging e la morfologia all’ECG hanno dimostrato la possibilità di identificare il coinvolgimento epicardico, anche se la definizione migliore del substrato deriva da studi di ablazione e mappaggio di TV a livello endo-epicardico. Nella pratica corrente, l’approccio epicardico è stato indicato tradizionalmente come una strategia di seconda linea, principalmente a causa dei rischi correlati alla puntura subxifoidea e al possibile danno alle strutture epicardiche. Tuttavia, un approccio epicardico come prima procedura sembra migliorare l’outcome dell’ablazione rispetto ad un approccio ritardato di seconda linea. Le linee guida attuali non mostrano indicazione omogenee per quanto riguarda l’approccio epicardico come prima linea di ablazione delle TV. Nel nostro istituto abbiamo formato un modello operativo per indicare l’approccio epicardico come primo tentativo di ablazione e lo abbiamo applicato di routine nella nostra casistica. Metodi e risultati: Nel periodo di studio, sono state effettuate 626 procedure su 487 pazienti. Le eziologie delle TV sono: IDCM (161/487, 33.1%), ARVD (102/487, 20.9%), IHD (92/487, 18.9%) post-miocardite (86/487, 17.6%) e altre cardiopatie strutturali (nei restanti 46 casi, 9.4%). Sono state effettuate 317 (50.6%) procedure come primo tentativo di ablazione, e 309 (49.4%) come REDO. Il mappaggio combinato endo-epicardico è stato effettuato in 524/626 (83.7%) procedure, mentre 49/626 (7.8%) procedure sono state eseguito con solo approccio epicardico e 53/626 (8.5%) con accesso chirurgico. In totale ci sono state 45/573 (7.9%) punture percutanee epicardiche fallite, di cui 2 cambiate in procedura chirurgica, e più frequenti nei pazienti con IDCM (11.2%) e IHD (10.3%). Le complicanze maggiori correlate all’approccio epicardico si sono riscontrate in 21/626 (3.3%) procedure, e non differiscono tra i gruppi First-Epi vs REDO-Epi (3.5% vs 3.2%). Più frequenti sono state le complicanze nelle procedure con accesso epicardico inefficace (9/115, 7.8%). In totale ci sono stati 11 decessi intraospedalieri (1.7%), con eventi fatali correlati alla procedura in 2/626 (0.3%) procedure. Ci sono stati 115/583 (19.7%) accessi epicardici inappropriati. Le eziologie in cui è risultato più appropriato l’accesso epicardico sono state la ARVD (92.4%) e nei post-miocardite (93.5%), mentre meno appropriato sembra essere nei IHD (85.4%) e soprattutto in IDCM (66.3%). Si sono riscontrate recidive intra-ospedaliere in 53 pazienti (10.9%), mentre al follow up, 126 hanno avuto recidiva di TV (27%) e 90 sono deceduti (19.3%) in un periodo mediano di follow up di 1110 giorni, con differenze significative in base all’eziologia. Discussione: Nelle TV ad eziologia non ischemica, in particolare nelle post-miocardite e ARVD, la probabilità di effettuare un’ablazione efficace come primo approccio a livello epicardico è molto alta. Inoltre, anche gli outcome in acuto e a lungo termine sembrano poter giustificare l’approccio epicardico come primo tentativo di ablazione. Nei pazienti IDCM con substrato a livello antero settale invece si è dimostrato un tasso di approcci inefficaci maggiore. Un numero considerevole di pazienti con TV post ischemici hanno bisogno di una ablazione epicardica e il processo decisionale si dovrebbe basare sull’imaging e sulle caratteristiche al mappaggio endocardico. Il tasso di complicanze correlato alle procedure è basso, comunque considerando la gravità di tali eventi è necessaria un’adeguata preparazione degli operatori e deve essere presente un team multidisciplinare. L’impatto clinico dello studio si può riscontrare su più livelli. Bisogna considerare che tutti i centri che effettuano ablazione di TV devono avere la capacità di fare l’accesso epicardico, in vista dell’importanza su tutte le eziologie. In alcune eziologie (es. IDCM) è necessario avere una conoscenza approfondita della cardiopatia e della distribuzione del substrato. Infine, ecocardiogramma, emocromi seriati e monitoraggio devono essere continuati per almeno 7 giorni dopo l’ablazione, visto che le complicanze più gravi si sono manifestate tardivamente.