Transcatheter aortic valve replacement using self-expanding valves deployed with intentional, patient-specific commissural alignment: the REACCESS 2 study [Impianto transcatetere di valvola aortica con bioprotesi auto-espandibili impiantate con intenzionale allineamento commissurale paziente-specifico: lo studio REACCESS 2]

As transcatheter aortic valve replacement (TAVR) expands to younger, low-risk patients with longer life expectancies, lifetime management of their cardiovascular disease, such as the need for future interventions for valve dysfunction and/or coronary artery disease, is becoming increasingly important. Although the incidence of coronary access after TAVR currently remains low, given the prevalence of coronary artery disease in low- to high-risk patients ranging from >20% to >50%, it will likely increase as TAVR becomes the preferred therapy in aortic stenosis (3). Unlike surgical aortic valve replacement (SAVR), which places commissural posts in alignment with the native aortic valve commissures and away from coronary ostia, in TAVR there have been no commercially available devices or techniques to consistently achieve commissural alignment. Recent literature has shown that commissural posts of transcatheter heart valves (THVs), when facing a coronary orifice, may create a physical barrier, making coronary access more challenging. In addition, as redo-TAVR is being considered for THV failure, having commissural misalignment will impact the feasibility of the procedure given the risk of sinus sequestration and coronary obstruction as well as the inability to consider leaflet modification techniques to mitigate against these risks. Finally, THV commissural alignment (CA) may play a role in maintaining a physiological blood flow within the aortic root, and therefore in preserve bioprosthetic leaflet functioning and valve durability at long-term. During this PhD, the candidate conducted a prospective, single-center study to evaluate the feasibility of re-engaging the coronary ostia after TAVR using self-expanding THVs implanted aiming at CA, to discover potential native anatomic or prosthesis-related features that may preclude optimal coronary re-access after TAVR, and to assess in-vivo THV frame behavior during the cardiac cycle using post-TAVR 4-dimensional (4D-CTA).

Con l'ampliamento delle indicazioni della sostituzione valvolare aortica transcatetere (TAVI) a pazienti più giovani, a basso rischio e con aspettative di vita più lunghe, la gestione della loro patologia cardiovascolare per tutta la loro aspettativa di vita, come la necessità di futuri interventi per disfunzione valvolare e/o coronaropatia, sta diventando sempre più importante. Sebbene l'incidenza di accesso coronarico dopo TAVI rimanga attualmente bassa, alla luce della prevalenza della coronaropatia nei pazienti, che va dal 20% al 50%, è plausibile che la necessità di riaccesso coronarico dopo la TAVI aumenti con l'ampliamento del numero di pazienti sottoposti a TAVI. A differenza della sostituzione valvolare aortica chirurgica, dove per definizione i perni commissurali vengono allineati con le commissure della valvola aortica nativa e lontano dagli osti coronarici, nella TAVI non sono disponibili in commercio dispositivi o tecniche per ottenere in modo riproducibile e sicuro l'allineamento commissurale. La letteratura recente ha dimostrato che i perni commissurali delle valvole cardiache transcatetere, quando si trovano di fronte a un orifizio coronarico, possono creare una barriera fisica, rendendo più difficoltoso l'accesso coronarico. Inoltre, poiché la ripetizione della TAVI può essere un trattamento dopo fallimento di una prima TAVI, il disallineamento commissurale può influire sulla fattibilità della procedura, dato il rischio di sequestro dei seni di Valsalva e di ostruzione coronarica, nonché l'impossibilità di considerare tecniche di modifica dei lembi per mitigare tali rischi. Infine, l'allineamento commissurale delle protesi TAVI può svolgere un ruolo nel mantenimento di un flusso sanguigno fisiologico all'interno della radice aortica e, quindi, nel preservare la funzionalità dei lembi bioprotesici e la durata della valvola a lungo termine. Durante questo dottorato, il candidato ha condotto uno studio prospettico monocentrico con l'obiettivo di valutare la fattibilità della ricannulazione degli osti coronarici dopo la TAVI utilizzando bioprotesi autoespandibili impiantate con tecnica di allineamento commisurate, di scoprire potenziali caratteristiche anatomiche native o correlate alla protesi che potrebbero precludere un facile riaccesso coronarico dopo la TAVI, e di valutare in vivo il comportamento dello stent delle bioprotesi TAVI durante il ciclo cardiaco utilizzando le scansioni TC 4D eseguite dopo la TAVI stessa.