La chirurgia delle stazioni linfonodali nelle neoplasie epiteliali maligne della tiroide [Nodal surgery in malignant epithelial thyroid tumours]

SURGERY OF THE LYMPH NODE STATIONS IN MALIGNANT EPITHELIALTUMOURS OF THE THYROIDAt present there is unanimous agreement about thè indication and extent ofsurgery on thè lymph node stations of thè centrai and latero-cervical compartmentin malignant epithelial tumours of thè thyroid with regard to medullartumours; opinions differ, however, when it comes to differentiated papillary andfolliculartumours.The lymph nodes are involved in ali malignant epithelial cancers with a differentincidence with regard to thè various isotopes. In particular, papillary carcinomapresents an incidence of involvement of thè homolateral lymph nodes ofbetween 30% and 90% and for thè contralateral lymph nodes thè rate is between19% and 40%; at thè moment of diagnosis lymph node involvement is present in32%-74.3% of thè centrai lymph nodes and in 70% in those of thè jugular chain;thè incidence of subclinical lymph node metastasis is between 44% and 82%. Infollicular carcinoma thè incidence of lymph node metastasis is between 12% and30%; in medullar tumours it is present in over 50% of cases; in anaplastic carcinomait is found in 7%-59% of cases.Lymph node involvement regards most frequently thè paratracheal lymphnodes - VI level - homolateral (27%) and contralateral (12%), thè middle jugularand carotid lymph nodes (35%), thè inferior (26%) and supraclavicular nodes(14%) III-IV-V level; thè upper jugular and carotid territory - level II - (17%) isinvolved in thè presence of a tumour of thè upper area; metastasis of thè lymphnode stations of levels I and V is rare. Contralateral lymph node involvement,292which is related above ali to thè presence of contralateral metastatic paratrachealadenopathies (12%), regards thè middle (11%), inferior (8%) and upper (6%)levels.Risk factors that favour thè spread of metastasis are thè size of thè tumour, thèhistological subtype, locai invasion, biological markers and for AA its multifocalnature.The involvement of lymph node metastasis increases thè risk of locai recurrenceand death in patients over 45 years old, especially in thè presence of bilateralmetastasis or in thè mediastinic lymph nodes and if thè lymph nodes arefixed or if there has been tumoral invasion through thè capsule.The clinical presence of metastatic adenopathy, besides giving rise to thè suspicionof a thyroid carcinoma which is usually aggressive, is an indication for adiagnostic investigation by ultrasound which can be associated with FNAB andthyroglobulin assay; CT, MRI, scintigraphy are less used.Thyroid surgery offers thè opportunity to observe thè possible presence ofmetastatic adenopathies in thè centrai compartment - recurrent mediastinic -stressing thè role of thè sentine! lymph node with thè aim of selecting N+ patientsand, in thè case of suspicion, thè possibility of carrying out an extemporary histologicalexamination: lymph node involvement is an indication for theirremoval.With regard to thè surgery of thè lymph node stations in malignant epithelialtumours of thè thyroid, there is stili controversy about thè extent of thè variouslymph node levels.The removal of thè centrai area, thè main site of lymphatic drainage for thyroidtumours, was initially carried out in medullar tumours. Today it is also recommendedin papillary tumours; only in thè presence of follicular tumours is itnot done, unless a metastasis is detected clinically or by radiology.Latero-cervical removal, in thè presence of documented adenopathies detectedclinically or radiologically, must consider most of thè levels, and preciselylevels II, III, IV, V; we do not recommend prophylactic removal if documentedlatero-cervical adenopathies are absent. Finally, it should be borne in mind that,even though thè rate of hypothyroidism may increase and, sometimes, expose thèpatient to thè risk of trauma to thè inferior laryngeal nerve, thè removal of thècentrai and latero-cervical compartments enables thè surgeon to define thè prognosticfactors, to prevent recurrence, to improve thè survival of risk subjects andto avoid further operations.Likewise, it should be stressed that thè associatici! of surgery and radiometabolicablation at present represents thè radicai treatment of metastatic adenopathyin malignant epithelial tumours of thè thyroid.

RiassuntoL'indicazione e l'estensione alla chirurgia delle stazioni linfonodali del compartimentocentrale e latero-cervicale nelle neoplasie epiteliali maligne dellatiroide trova attualmente consenso unanime nei riguardi dei carcinomi midollari;viceversa, le opinioni sono discordanti nei riguardi dei carcinomi differenziati,papillifero e follicolare.Il coinvolgimento linfonodale riguarda tutte le neoplasie epiteliali malignecon incidenza diversa nei riguardi dei diversi istotipi. In particolare, il carcinomapapillifero presenta una incidenza di interessamento dei linfonodi omolaterali fra30 - 90% e quello controlaterale tra 19 - 40%; al momento della diagnosi il coinvolgimentolinfonodale è presente nel 32% - 74,3% nei linfonodi centrali e nel70% in quelli della catena giugulare; l'incidenza di metastasi linfonodali subclinicheè compresa tra 44 e 82%. Nel carcinoma follicolare l'incidenza di metastasilinfonodali è compresa tra il 12-30%; nel carcinoma midollare oltre il 50% deicasi; nel carcinoma anaplastico del 7-59% dei casi.L'interessamento linfonodale riguarda più frequentemente i linfonodi paratrachealiVI livello - orno (27%) e controlaterali (12%), i linfonodi giugulo-carotideimedi (35%), bassi (26%) e sovra-claveari (14%) 111 - IV - V livello; il territoriogiugulo-carotideo superiore livello 11 - (17%) è interessato in presenza ditumore di polo superiore; rara è la presenza di metastasi a carico delle stazionilinfonodali dei livelli I e V. L'interessamento linfonodale contro-laterale, correlatosoprattutto alla presenza di adenopatie metastatiche paratracheali (12%) controlateraliriguarda il livello medio (11%), basso (8%), alto (6%).Fattori di rischio che favoriscono la diffusione metastatica sono la dimensionedel tumore, il sottotipo istologico, l'invasione locale, i markers biologici e peralcuni AA la multifocalità.L'interessamento di metastasi linfonodali aumenta il rischio di recidiva localee mortalità nei pazienti di età superiore ai 45 anni, specie in presenza di metastasibilaterali o nei linfonodi mediastinici e allorché i linfonodi siano fissi o visia invasione tumorale attraverso la capsula.La presenza clinica di adenopatia metastatica, oltre a fare sospettare un carcinomatiroideo per solito aggressivo, pone l'indicazione per un'indagine diagnosticaindirizzata verso l'ecografia che può essere associata alla FNAB e al dosaggiodella tireoglobulina; meno ricorso viene fatto alla TC, RMN, scintigrafia.La chirurgia tiroidea offre la possibilità di osservare l'eventuale presenza oassenza di adenopatie metastatiche nel compartimento centrale - mediastinicoricorrenziale, sottolineando il ruolo del linfonodo sentinella finalizzato a selezionarei pazienti N+ e, in caso di sospetto, la possibilità di eseguire un esame istologicoestemporaneo: l'interessamento linfonodale pone l'indicazione alla esecuzionedello svuotamento.Le vedute riguardanti la chirurgia delle stazioni linfonodali nelle neoplasieepiteliali maligne della tiroide sono tutt'ora discordanti nei riguardi della estensioneverso i diversi livelli linfonodali.Lo svuotamento dell'area centrale, principale sito di drenaggio linfatico delleneoplasie tiroidee, prima effettuato nei carcinomi midollari, è oggi raccomandatoanche in quelli papillari; solo in presenza di carcinomi follicolari non vieneeseguito a meno che non venga evidenziata una metastasi clinica o radiologica.Lo svuotamento latero-cervicale, in presenza di adenopatie documentate, clinicheo radiologiche, deve considerare la maggior parte dei livelli, e precisamentei livelli 11, 111, IV, V; lo svuotamento profilattico non viene da noi suggeritoallorché siano assenti adenopatie latero-cervicali documentate. Infine va tenutopresente che, pur aumentando il tasso di ipoparatiroidismo e, l'esposizione alrischio traumatico nei riguardi del nervo laringeo inferiore, lo svuotamento delcompartimento centrale e latero-cervicale permette di definire i fattori prognostici,di evitare le recidive, di migliorare la sopravvivenza dei soggetti a rischio e dievitare reinterventi.E' da sottolineare, altresì, che l'associazione della chinirgia e della ablazioneradiometabolica rappresenta oggi il trattamento radicale della adenopatia metastaticanelle neoplasie epiteliali maligne della tiroide.