Le politiche di riforma organizzativa ed istituzionale nel sistema ospedaliero italiano

Nell’ultimo decennio, il Ssn è stato sottoposto ad una serie molto ampia di interventi, sia attraverso dei processi di riforma organica, sia attraverso una serie di provvedimenti di natura, più limitata, ma non per questo meno incisiva, inseriti prevalentemente nelle diverse leggi finanziarie. Uno degli ambiti maggiormente investiti dal processo di cambiamento è, certamente, quello dell’organizzazione dei servizi ospedalieri. Nell’ambito dell’organizzazione dei servizi ospedalieri si sono, infatti, operate una serie molto articolata di riforme che ne stanno cambiando la struttura organizzativa e i modelli operativi. Tra gli obiettivi generali dichiarati dai vari interventi vi erano, in particolare, quelli di conseguire dei recuperi di efficienza nei Servizi sanitari regionali attraverso la previsione di una serie di incentivi esterni ed interni alle organizzazioni. Relativamente all’organizzazione dei servizi ospedalieri uno dei punti più rilevanti del quadro di riforma è la regionalizzazione dei servizi che concede alle regioni gradi di libertà notevolmente ampi permettendo loro di disegnare in modo incisivo l’architettura del proprio sistema sanitario. Esse possono, infatti, scegliere tra diversi possibili modelli organizzativi che contengono delle opzioni di fondo profondamente diverse tra loro. In particolare, le regioni devono prendere delle decisioni sugli aspetti relativi: al meccanismo di finanziamento delle Aziende sanitarie regionali (Aziende Usl, Aziende ospedaliere, strutture private accreditate); all’assetto istituzionale (definendo il numero e le dimensioni delle aziende pubbliche); all’assetto organizzativo ed i principali meccanismi operativi delle strutture assistenziali. Un altro elemento di spicco è dato dall’introduzione del sistema di remunerazione sulla base di tariffe. Questo elemento si è unito all’attribuzione della natura di “Azienda” con personalità giuridica alle Usl e agli ospedali di maggiori dimensioni, affidando alle Regioni il compito di disciplinarne nelle linee generali l’organizzazione. In particolare, la scelta della cosiddetta aziendalizzazione del sistema è stata vista da più parti come principio guida per l’organizzazione e la gestione efficiente dei servizi sanitari. In questo quadro, gli elementi che hanno influito sull’efficacia delle politiche implementate a livello regionale sono molto articolati, e non tutti facilmente spiegabili attraverso l’analisi della copiosa produzione normativa e regolamentare prodotta nel corso di questi anni dai diversi livelli di governo. In questo lavoro ci si limita a ripercorrere gli interventi che hanno inciso in modo rilevante sul sistema ospedaliero. L’analisi si mantiene ad un livello prevalentemente descrittivo, provando ad evidenziare alcune aree critiche nella gestione del sistema a livello regionale. Nello studio si sono volute analizzare, in particolare, le scelte compiute in merito all’assetto istituzionale ed organizzativo e al sistema di finanziamento dell’attività ospedaliera. In particolare, si è cercato di analizzare l’efficacia dell’introduzione, nel quadro delle regole istituzionali che governa il sistema ospedaliero regionale, di una serie di incentivi con funzione pro-concorrenziale tra gli agenti come strategia volta a sensibilizzare gli stessi ad un utilizzo maggiormente efficiente delle risorse disponibili1. Il lavoro risulta così articolato. Nei successivi due paragrafi si inquadrano le motivazioni e gli ambiti di intervento delle riforme sanitarie che hanno interessato il settore ospedaliero, sia a livello internazionale che a livello del Ssn, nell’ultimo decennio. Gli interventi che hanno interessato il sistema italiano sono, con alcune differenziazioni, inquadrabili nei più ampi movimenti che hanno investito la fornitura dei servizi sanitari sia pubblici che privati e sul ruolo che il sistema ospedaliero debba avere all’interno del sistema sanitario.